Subarachnoidalblutung

Letzte Aktualisierung am 2. September 2018 | Qualitätssicherung von Dr. med. Nonnenmacher.
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Eine Subarachnoidalblutung ist eine akute intrakranielle Blutung (in den Schädelinnenraum), die in den meisten Fällen auf eine Aneurysmaruptur zurückzuführen ist und eine ungünstige Prognose aufweist. Etwa 15 von 100.000 Menschen sind jährlich von einer Subarachnoidalblutung betroffen.

Inhaltsverzeichnis

Was ist eine Subarachnoidalblutung?

Als Subarachnoidalblutung wird eine akute intrakranielle Blutung in den Subarachnoidalraum bezeichnet, der sich zwischen der Arachnoidea (Spinnwebenhaut) und der Pia mater (gefäßführender Teil der Hirnhaut), die gemeinsam die weiche Hirnhaut (Leptomeninx) bilden, befindet.

Für eine Subarachnoidalblutung charakteristische Symptome sind plötzliche, sehr stark ausgeprägte Kopfschmerzen im Bereich des Hinterkopfes („Vernichtungskopfschmerz“), Übelkeit und Erbrechen, Meningismus (Nackensteifigkeit, Lichtempfindlichkeit) sowie anfängliche Bewusstseineintrübungen.

Im späteren Verlauf sind infolge des steigenden Hirndrucks zudem Bewusstlosigkeit, Koma sowie Kreislauf- und Atemstillstand für eine Subarachnoidalblutung kennzeichnend.

Ursachen

Eine Subarachnoidalblutung ist in den meisten Fällen auf eine Ruptur eines Hirnarterienaneurysmas zurückzuführen. Ein zerebrales Aneurysma wird in aller Regel durch eine genetisch bedingte Gefäßwandschwäche im Bereich der Hirnbasis verursacht, infolge derer sich Aussackungen an den Gefäßen (Aneurysmata) entwickeln, die platzen (Ruptur) und zu einer Subarachnoidalblutung führen können.

Begünstigt wird eine Aneurysmaruptur durch körperliche Anstrengung wie das Heben schwerer Gegenstände oder Geschlechtsverkehr.

Daneben können in selteneren Fällen Schädel-Hirn-Traumata, Sinusvenenthrombosen (Verschluss der großen Blutgefäße des Gehirns), Angiome (Gefäßfehlbildungen), Gerinnungsstörungen sowie Gefäßentzündungen eine Subarachnoidalblutung bedingen.

Hypertonie (Bluthochdruck), Nikotinkonsum bei Hypercholesterinämie (erhöhte Blutcholesterinwerte) und Drogenkonsum (Heroin, Amphetamine) sind Faktoren, die die Manifestierung eines Aneurysmas und somit eine Subarachnoidalblutung fördern.

Symptome, Beschwerden & Anzeichen

Das erste Symptom einer Subarachnoidalblutung sind meist plötzliche und extrem starke Kopfschmerzen, die als Vernichtungskopfschmerz bezeichnet wwerden. Patienten beschreiben ihn als unerträglich und noch nie vorher in ähnlicher Weise erlebt. Der Schmerz geht meist von der Stirn oder vom Nacken aus und zieht sich über den ganzen Kopf, manchmal auch bis in den Rücken. Allerdings kann dieses Symptom auch ausbleiben.

Zusätzlich leiden Betroffene an einem steifen Nacken, Übelkeit, Erbrechen und gesteigerter Lichtempfindlichkeit. Der Blutdruck kann sich erhöhen oder abfallen, die Atemfrequenz verändert sich und die Körpertemperatur schwankt häufig. Der Puls kann unregelmäßig schlagen und Lähmungen können auftreten.

Eher selten kommt es zu epileptischen Anfällen. Die Symptome werden in fünf Grade eingeteilt, nach denen die Stärke der Blutung beurteilt werden kann. Bei Grad I treten nur leichte Kopfschmerzen auf. Grad II zeigt stärkere Kopfschmerzen und der Nacken ist steif. Ist Grad III erreicht, kommt Benommenheit dazu und leichtere neurologische Störungen wie Lähmungen oder eingeschränkte Sensibilität.

Grad IV einer Subarachnoidalblutung zeigt sich in einem komaähnlichen Schlaf. Zusätzlich treten Störungen bei der Atmung und eine Halbseitenlähmung auf. Bei Grad V liegt eine schwere Blutung vor und der Patient fällt ins Koma. Die Pupillen reagieren nicht mehr auf Lichtreize und es kommt zu ausgeprägten neurologischen Störungen.

Diagnose & Verlauf

Eine Subarachnoidalblutung wird anhand der charakteristischen Symptome diagnostiziert, wobei die spezifisch vorliegenden Beschwerden Aufschluss über das Erkrankungsstadium geben. So gehen leichte Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit mit einem frühem Stadium (Grad I) einher.

Diese verstärken sich im weiteren Verlauf und können von Hirnnervenausfällen (Grad II) begleitet werden. Zusätzliche Bewusstseinseintrübungen und neurologische Herdsymptome weisen auf Grad III der Erkrankung hin. Anschließend können sich Symptome wie Somnolenz bzw. Sopor (Tiefschlaf), Hemiparese (Halbseitenlähmung), Kreislauf- und Atemstörungen (Grad IV) sowie Koma, Streckkrämpfe und gestörte vitale Funktionen (Grad V) manifestieren.

Abgesichert wird die Diagnose durch bildgebende Verfahren wie Computertomographie (erste Woche nach einer Subarachnoidalblutung), Kernspintomographie oder Lumbalpunktion (ab dem 8. Tag). Zum Ausschluss möglicher Vasospasmen (Gefäßkrämpfe) kommt eine Dopplersonographie zum Einsatz, während eine Angiografie Aussagen über die genaue Lokalisation des Aneurysmas ermöglicht.

Die Prognose ist bei einer Subarachnoidalblutung ungünstig. Etwa die Hälfte der Betroffenen stirbt innerhalb der ersten 30 Tage nach einer Subarachnoidalblutung. Zudem besteht trotz erfolgreicher Operation ein erhöhtes Risiko für Beeinträchtigungen der Gehirnfunktionen.

Komplikationen

Im schlimmsten Fall kann die Subarachnoidalblutung zum Tod des Betroffenen führen. Dies tritt allerdings nur dann auf, wenn die Erkrankung nicht behandelt wird. Die Betroffenen leiden dabei in erster Linie an sehr starken Kopfschmerzen. Diese können sich dabei auch in die benachbarten Regionen des Körpers ausbreiten und auch dort zu Schmerzen führen.

Weiterhin kommt es bei den Betroffenen zu Erbrechen und ebenso zu einer Übelkeit. Diese Beschwerden wirken sich ebenfalls sehr negativ auf die Lebensqualität des Patienten aus. Auch eine hohe Empfindlichkeit gegenüber Licht und Geräusche kann bei der Subarachnoidalblutung auftreten und den Alltag des Betroffenen erschweren.

Viele Patienten leiden ebenfalls an einem sehr steifen Nacken und dabei möglicherweise auch an Schmerzen in dieser Region. Im weiteren Verlauf der Subarachnoidalblutung kann es zu einer Bewusstlosigkeit kommen, bei welcher sich der Betroffene möglicherweise bei einem Sturz verletzen kann. Die Behandlung der Blutung erfolgt in der Regel durch einen operativen Eingriff.

Dabei treten keine besonderen Komplikationen auf und die Beschwerden können gelindert werden. Allerdings steigt aufgrund der Blutung das Risiko eines Schlaganfalles deutlich an, sodass der Betroffene auch weiterhin auch verschiedene Therapien und Untersuchungen angewiesen. Eventuell wird dadurch auch die Lebenserwartung des Patienten verringert.

Wann sollte man zum Arzt gehen?

Bei dieser Erkrankung sollte immer eine Behandlung durch einen Arzt erfolgen. Je früher die Subarachnoidalblutung erkannt und behandelt wird, desto besser ist in den meisten Fällen auch der weitere Verlauf der Erkrankung. Nur durch eine frühzeitige Diagnose mit einer anschließenden Behandlung können weitere Komplikationen oder Beschwerden verhindert werden. Sollte die Subarachnoidalblutung unbehandelt bleiben, so kann es im schlimmsten Fall zum Tod des Betroffenen kommen. Ein Arzt ist dann aufzusuchen, wenn der Betroffene an sehr starken Kopfschmerzen leidet. In den meisten Fällen kann sich der Betroffene auch nicht mehr konzentrieren und auch nicht mehr seinem gewöhnlichen Alltag nachgehen.

Auch ein steifer Nacken und eine starke Übelkeit, die mit Erbrechen verbunden ist, kann auf eine Subarachnoidalblutung hindeuten. Einige Betroffene reagieren sehr empfindlich auf Licht oder neigen sogar zu einem epileptischen Anfall. Sollte es zu einem solchen Anfall kommen, ist sofort ein Krankenhaus aufzusuchen oder ein Notarzt zu rufen. In der Regel kann die Subarachnoidalblutung durch einen Allgemeinarzt erkannt werden. Bei der weiteren Behandlung ist jedoch ein Facharzt und meist auch ein operativer Eingriff notwendig. Über den weiteren Verlauf und die Lebenserwartung des Patienten kann keine allgemeine Voraussage getroffen werden.

Behandlung & Therapie

Die therapeutischen Maßnahmen zielen bei einer Subarachnoidalblutung auf die Stabilisierung des allgemeinen Zustands des Betroffenen durch eine intensivmedizinische Versorgung. Bei Vorliegen einer Aneurysmaruptur wird im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs die Gefäßaussackung von der Blutzirkulation getrennt und die Subarachnoidalblutung gestoppt.

Hierzu kommen zwei Operationsverfahren zum Einsatz. Bei dem sogenannten Clipping-Verfahren wird das Aneurysma mit Hilfe spezieller Clips am Gefäßabgang vom Blutkreislauf isoliert, um weitere intrakranielle Blutungen auszuschließen. Neben diesem direkt am Gehirn stattfindenden Eingriff wird bei dem mittlerweile häufiger angewandten Coiling-Verfahren mithilfe eines durch die Leistenarterie führenden Katheters eine Mikrospirale aus Platin (Platin-Coil) in das Aneurysma eingeführt.

Nachdem das Platin-Coil platziert wurde, windet sich die Spirale auf und infolge der anschließend stattfindenden Thrombosierung werden die Maschen des Coils und somit das Aneurysma geschlossen. Aufgrund des dadurch erhöhten Risikos für Gefäßverschlüsse sollte postoperativ eine entsprechende Thromboseprohylaxe zum Einsatz kommen. Liegen bereits Vasospasmen (Gefäßkrämpfe) vor oder schließt ein schlechter Zustand des Betroffenen einen operativen Eingriff aus, wird wegen des erhöhten Schlaganfallrisikos in der Regel bis zum Abklingen der Spasmen (mindestens 10-12 Tage) konservativ behandelt und versucht, die Durchblutung weitestgehend aufrecht zu erhalten.

Vorzugsweise werden hierzu Kalziumantagonisten wie Nimodipin und Infusionen zur Verdünnung des Blutes bei gleichzeitiger Erhöhung des Blutvolumens (hypervolämische Hämodilution) angewandt. Unter Umständen können Intubation und Beatmung erforderlich werden. Liegt der Subarachnoidalblutung ein Angiom zugrunde, wird dieses in vielen Fällen zur Prophylaxe einer Rezidivblutung embolisiert. Zudem ist sowohl nach konservativer als auch operativer Therapie absolute Bettruhe zur Minimierung des Nachblutungsrisikos angezeigt.

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Vorbeugung

Einer Subarachnoidalblutung kann lediglich eingeschränkt vorgebeugt werden. Maßnahmen gegen Bluthochdruck, der Verzicht auf Nikotin- und übermäßigen Alkoholkonsum sowie die Vermeidung von Übergewicht durch eine gesunde Ernährung und regelmäßige Bewegung beugen einem Aneurysma und somit indirekt einer Subarachnoidalblutung vor.

Quellen

  • Hahn, J.-M.: Checkliste Innere Medizin. Thieme, Stuttgart 2013
  • Mattle, H., Mumenthaler, M.: Neurologie. Thieme, Stuttgart 2013
  • Ziegenfuß, T.: Notfallmedizin. Springer, Heidelberg 2011


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