Clopidogrel
Medizinische Expertise: Dr. med. NonnenmacherQualitätssicherung: Dipl.-Biol. Elke Löbel, Dr. rer. nat. Frank Meyer
Letzte Aktualisierung am: 11. September 2026Dieser Artikel wurde unter Maßgabe medizinischer Fachliteratur und wissenschaftlicher Quellen geprüft.
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Clopidogrel ist ein Wirkstoff, der als Thrombozytenaggregationshemmer Einfluss auf die Blutgerinnung nimmt. Er ist in der Europäischen Union seit 1998 zugelassen und steht nach Ablauf des Patentschutzes auch als Generikum zur Verfügung.
Clopidogrel wird bei Vorliegen bestimmter Bedingungen in Konkurrenz zu den wesentlich preisgünstigeren herkömmlichen Gerinnungshemmern wie ASS (Acetylsalicylsäure, Handelsname Aspirin) unter anderem zur Vorbeugung gegen Herzinfarkt und Schlaganfall, nach einer Stentimplantation und zur Behandlung der peripheren Verschlusskrankheit eingesetzt. Clopidogrel wirkt prinzipiell als ADP-Rezeptor-Blocker, so dass die ADP-abhängige Thrombozytenaktivierung und damit die Thrombozytenaggregation gehemmt wird.
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Was ist Clopidogrel?
Thrombozyten, auch als Blutplättchen bezeichnet, sind mit Adenosindiphosphat-Rezeptoren ausgestattet, über die im Bedarfsfall die Thrombozytenaggregation gesteuert wird, um z. B. verletzte Blutgefäße zu verschließen.
Der Arzneistoff Clopidogrel inhibiert die Rezeptoren der Blutplättchen, so dass keine oder nur eine eingeschränkte Thrombozytenaggregation eintreten kann. Clopidogrel ist ein Thienopyridin-Derivat und gehört zu der Gruppe der Thrombozytenaggregationshemmer. Der Arzneistoff wird in einer metabolisch inaktiven Form verabreicht und muss nach oraler Aufnahme erst über mehrere Stufen durch Oxidation und Hydrolyse vom Körper in die bioaktive Form überführt werden.
Die Bioverfügbarkeit beträgt nach der Resorption im Verdauungstrakt etwa 50 %. Etwa 30 % der Mitteleuropäer sind Träger eines mutierten Gens, das die Umwandlung des Wirkstoffs in die bioaktive Form reduziert oder völlig verhindert. Es handelt sich um Varianten des Gens für das Leberenzym CYP2C19. Eine praktisch vollständig fehlende Umwandlung tritt nur auf, wenn beide Genkopien betroffen sind; dieser Zustand ist mit rund zwei Prozent bei Menschen europäischer Herkunft deutlich seltener. Falls eine schnelle Wirkung erzielt werden soll, muss die Behandlung mit einer höheren Anfangsdosis, der sogenannten Ladedosis, begonnen werden. Die Inaktivierung der Adenosindiphosphat-Rezeptoren der Thrombozyten ist irreversibel, so dass die Wirkung des Clopidogrel auch nach Absetzen des Medikaments noch einige Tage anhält bis die „alten“ Thrombozyten durch neu gebildete ersetzt werden, was nach etwa einer Woche der Fall ist.
Pharmakologische Wirkung
In diesen Fällen sollen Thrombozytenaggregationshemmer – umgangssprachlich zusammen mit den Antikoagulanzien als Blutverdünner bezeichnet – die Neigung der Blutplättchen zur Verklumpung vermindern, um die Entstehung sogenannter Thromben (Aggregationsklumpen) in den Adern zu verhindern. Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien greifen dabei an verschiedenen Stellen an: Clopidogrel wirkt auf die Blutplättchen, während Antikoagulanzien wie Phenprocoumon oder Apixaban die Gerinnungsfaktoren des Blutplasmas hemmen. Bereits bestehende Thromben kann Clopidogrel nicht auflösen. Da die Aggregation der Blutplättchen über Adenosindiphosphat-Rezeptoren (ADP-Rezeptoren) gesteuert wird, besteht hier eine Eingriffsmöglichkeit. Das in die bioaktive Form überführte Clopidogrel macht den ADP-Rezeptor P2Y12 durch Inhibition inaktiv. Das Ziel, die Neigung zur Ausbildung von teils lebensgefährlichen Thromben zu reduzieren, wird dadurch erreicht. Es muss dabei bedacht werden, dass der Vorgang der Inaktivierung bzw. der Inhibition der P2Y12-Rezeptoren irreversibel ist.
Das bedeutet, dass die Thrombozyten auch nach Abbau des Wirkstoffs Clopidogrel in der Leber ihre Fähigkeit zur Aggregation nicht wiedererlangen können. Die Aggregationsfähigkeit wird erst über den Prozess der natürlichen Erneuerung der Blutplättchen wieder hergestellt. Der Lebenszyklus der Thrombozyten beträgt beim Menschen etwa 7 bis 10 Tage, so dass 10 Tage nach Abbau des Clopidogrel eine vollständige Erneuerung der Blutplättchen stattgefunden hat und die Aggregationsfähigkeit wieder vollumfänglich hergestellt ist, was z. B. bei bevorstehenden Operationen von Bedeutung sein kann. Soll die Hemmung der Blutplättchen vor einem planbaren Eingriff vorübergehend aufgehoben werden, wird Clopidogrel sieben Tage vor der Operation abgesetzt.
Medizinische Anwendung & Verwendung
Clopidogrel wird in einer Vielzahl von Medikamenten verschiedener Hersteller – auch in Generika – in Form bestimmter Salze verarbeitet. Es werden Monopräparate, die ausschließlich Clopidogrel als Wirkstoff enthalten, wie auch Kombinationspräparate mit mindestens einem weiteren Wirkstoff angeboten. Kombinationspräparate enthalten als zweiten Wirkstoff meist ASS (Aspirin), das ebenfalls zur Gerinnungshemmung beiträgt, aber an einer anderen Stelle im Gerinnungsprozess angreift.
Um eine zügige gerinnungshemmende Wirkung zu erzielen, ist eine sogenannte Ladedosis von einmalig 300 bis 600 Milligramm erforderlich, während die normale tägliche Erhaltungsdosis 75 Milligramm beträgt. Mit Beachtung der Ladedosis wird die volle Wirkung bereits nach zwei bis sechs Stunden erreicht, während die volle Hemmung der Thrombozytenaggregation ohne Einnahme der Ladedosis erst nach fünf bis sieben Tagen erreicht wird. Als Besonderheit müssen Wechselwirkungen mit anderen Gerinnungshemmern, mit bestimmten Schmerzmitteln und mit sogenannten Protonenpumpenhemmern zur Reduzierung der Magensäure beachtet werden.
Die europäische Zulassung fasst die Anwendungsgebiete enger, als die Aufzählung möglicher Einsatzfelder vermuten lässt. Zugelassen ist Clopidogrel bei Erwachsenen zur Vorbeugung weiterer Gefäßverschlüsse nach einem zurückliegenden Herzinfarkt, nach einem zurückliegenden ischämischen Schlaganfall und bei nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Hinzu kommt das akute Koronarsyndrom: sowohl die Form ohne Hebung der ST-Strecke im EKG – also die instabile Angina pectoris und der Herzinfarkt ohne Q-Zacke, einschließlich der Patienten mit eingesetztem Stent – als auch der Herzinfarkt mit ST-Hebung. In beiden Fällen des akuten Koronarsyndroms erfolgt die Behandlung in Verbindung mit ASS.
Zwei weitere Anwendungsgebiete betreffen das Gehirn und den Herzrhythmus. Bei einer vorübergehenden Durchblutungsstörung des Gehirns mit mittlerem bis hohem Risiko und beim leichten ischämischen Schlaganfall ist Clopidogrel zusammen mit ASS zugelassen, sofern die Behandlung rasch nach dem Ereignis beginnt. Und bei Vorhofflimmern mit wenigstens einem Risikofaktor für Gefäßereignisse ist die Kombination aus Clopidogrel und ASS angezeigt, wenn eine Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten nicht in Frage kommt und das Blutungsrisiko gering ist.
Für den Umgang mit Patienten, bei denen der Wirkstoff nicht ausreichend in seine wirksame Form übergeht, hält die Produktinformation einen eigenen Hinweis bereit: Es sind Tests verfügbar, mit denen sich der CYP2C19-Genotyp eines Patienten bestimmen lässt. Eine solche Untersuchung kann klären, ob die für eine Wirkung nötige Umwandlung des Wirkstoffs überhaupt in ausreichendem Maß stattfindet. Dass der Nachweis einer langsamen Verstoffwechselung auch den klinischen Verlauf verbessert, ist damit noch nicht gesagt; die Produktinformation behandelt den Einfluss des Genotyps auf den Behandlungserfolg als eigene, gesondert untersuchte Frage.
Risiken & Nebenwirkungen
Hierdurch wird der beabsichtigte Gerinnungsschutz nicht oder nicht vollständig erreicht. Falls nicht bekannt ist, ob der Patient zur Gruppe der Non-Responder gehört, kann die regelmäßige Einnahme von Clopidogrel nahezu wirkungslos bleiben. Immerhin sind in Mitteleuropa etwa 30 % der Menschen von der Mutation betroffen. Eine vollständig ausbleibende Umwandlung betrifft allerdings nur die deutlich kleinere Gruppe, bei der beide Genkopien verändert sind. Auch Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten müssen beachtet werden. Wenn zusätzlich weitere Gerinnungshemmer eingenommen werden, kommt es meist zu einer Verstärkung des Antigerinnungseffektes. Wechselwirkungen mit bestimmten Antidepressiva und mit Protonenpumpenhemmern zur Behandlung eines Reflux bestehen in einer Reduzierung der Gerinnungshemmung. Unter den Protonenpumpenhemmern betrifft das vor allem Omeprazol und Esomeprazol, von deren gleichzeitiger Anwendung abgeraten wird; unter den Antidepressiva sind es Fluoxetin, Fluvoxamin und Moclobemid.
Das andere Extrem besteht in einer Überdosierung des Mittels. Es ist kein Gegenmittel bekannt, das bei einer versehentlichen Überdosierung die Wirkung des Clopidogrel aufheben oder reduzieren könnte. Die einzige Möglichkeit besteht darin, thrombozytenhaltige Flüssigkeiten zu infundieren, allerdings muss dabei beachtet werden, dass auch die zugeführten Thrombozyten verändert werden, solange Clopidogrel im Blut vorhanden ist. Clopidogrel selbst wird innerhalb weniger Stunden abgebaut. Als unerwünschte Nebenwirkungen während des Behandlungszeitraums können Magen-Darm-Blutungen, vermehrtes Nasenbluten, Hämatome, Durchfall und Hautausschlag auftreten.
Bei Verletzungen durch Unfall oder einer notwendigen Notoperation kann das Problem auftauchen, dass die durch Clopidogrel erreichte Gerinnungshemmung nicht kurzfristig aufgehoben werden kann und zu nur schwer stillbaren Blutungen führen kann.
Kontraindikationen
Die Produktinformation nennt nur drei Gegenanzeigen, unter denen Clopidogrel nicht angewendet werden darf: eine Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile, eine schwere Funktionsstörung der Leber und eine akute krankhafte Blutung, wie sie etwa bei einem Magen-Darm-Geschwür oder bei einer Blutung im Schädelinneren vorliegt. Die kurze Liste täuscht allerdings über die Zahl der Umstände hinweg, die zwar keine Gegenanzeige darstellen, aber besondere Vorsicht verlangen.
An erster Stelle steht dabei das Blutungsrisiko selbst. Mit Vorsicht angewendet wird Clopidogrel bei Patienten, die nach einer Verletzung, nach einem operativen Eingriff oder wegen einer anderen Erkrankung ohnehin leichter bluten. Blutungen sind sowohl in den klinischen Studien als auch nach der Markteinführung die am häufigsten berichteten unerwünschten Wirkungen, und sie treten meist im ersten Behandlungsmonat auf. Auf Zeichen einer Blutung – auch auf verborgene – wird deshalb besonders in der Anfangszeit geachtet.
Zwei seltene, aber schwerwiegende Krankheitsbilder führt die Produktinformation gesondert auf. Sehr selten wurde nach der Einnahme von Clopidogrel eine thrombotisch-thrombozytopenische Purpura beobachtet, mitunter schon nach kurzer Einnahmedauer. Sie ist gekennzeichnet durch einen Mangel an Blutplättchen und eine Blutarmut durch den Zerfall roter Blutkörperchen, begleitet von neurologischen Beschwerden, Störungen der Nierenfunktion oder Fieber; sie ist lebensbedrohlich und erfordert eine sofortige Behandlung einschließlich eines Blutplasmaaustauschs. Daneben ist über eine erworbene Bluterkrankheit berichtet worden: Verlängert sich ein bestimmter Gerinnungswert isoliert, mit oder ohne Blutung, kommt sie in Betracht, und Clopidogrel muss abgesetzt werden.
Eine weitere Vorsichtsmaßnahme betrifft Menschen, die bereits auf einen verwandten Wirkstoff empfindlich reagiert haben. Clopidogrel gehört zu den Thienopyridinen, wie auch Ticlopidin und Prasugrel. Zwischen diesen Substanzen sind Kreuzreaktionen berichtet worden – von Hautausschlag und Schwellungen bis hin zu Veränderungen des Blutbilds. Wer gegen ein Thienopyridin allergisch oder mit einer Blutbildveränderung reagiert hat, trägt ein erhöhtes Risiko, dieselbe oder eine andere Reaktion erneut zu entwickeln.
Beim frisch aufgetretenen ischämischen Schlaganfall hängt die Vorsicht am Zeitpunkt und an der Schwere. Bei einem nicht leichten Schlaganfall wird eine Behandlung mit Clopidogrel allein nach der Produktinformation erst mit einigem Abstand zum Ereignis begonnen, und die gleichzeitige Hemmung der Blutplättchen mit zwei Wirkstoffen wird bei diesen Patienten wegen unzureichender Datenlage nicht empfohlen. Dasselbe gilt, wenn eine Operation an der Halsschlagader, eine Entfernung des Gerinnsels über einen Katheter, eine Auflösung des Gerinnsels mit Medikamenten oder eine Gerinnungshemmung geplant ist.
In Schwangerschaft und Stillzeit rät die Produktinformation zur Zurückhaltung. Da keine klinischen Daten zur Einnahme während der Schwangerschaft vorliegen, ist es vorzuziehen, Clopidogrel in dieser Zeit nicht anzuwenden; tierexperimentelle Untersuchungen ergaben allerdings keine Hinweise auf eine Schädigung. Ob der Wirkstoff in die menschliche Muttermilch übergeht, ist nicht bekannt; im Tierversuch war das der Fall, weshalb während der Behandlung vorsorglich abgestillt werden soll.
Interaktionen mit anderen Medikamenten
Die Wechselwirkungen des Clopidogrels betreffen vor allem zwei Gruppen. Die eine erhöht das Blutungsrisiko, weil sich die Wirkungen auf die Blutstillung addieren. Die andere greift in die Umwandlung des Wirkstoffs in seine wirksame Form ein: Hemmstoffe des zuständigen Leberenzyms schwächen die erwünschte Wirkung ab, während starke Anreger desselben Enzyms den Anteil der wirksamen Form und damit das Blutungsrisiko erhöhen; von beidem rät die Produktinformation vorsorglich ab.
Zur ersten Gruppe gehören Heparin, die Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten, die nichtsteroidalen Schmerz- und Rheumamittel einschließlich der COX-2-Hemmer sowie die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, eine häufig verordnete Gruppe von Antidepressiva. Ausdrücklich nicht empfohlen wird die gleichzeitige Anwendung von Clopidogrel und oralen Antikoagulanzien, weil Blutungen dadurch verstärkt werden können. Für Warfarin hält die Produktinformation fest, dass Clopidogrel dessen Verstoffwechselung und den Gerinnungswert INR zwar nicht verändert, das Blutungsrisiko aber dennoch steigt, weil beide Wirkstoffe unabhängig voneinander in die Blutstillung eingreifen. Nicht empfohlen wird auch die gleichzeitige Hemmung der Blutplättchen mit drei Wirkstoffen – Clopidogrel, ASS und Dipyridamol – zur Vorbeugung weiterer Schlaganfälle.
Mit ASS selbst liegt der Fall besonders: Die Kombination ist bei mehreren Anwendungsgebieten ausdrücklich vorgesehen. ASS beeinflusst die Hemmung der Blutplättchen durch Clopidogrel nicht, Clopidogrel verstärkt umgekehrt aber die Wirkung von ASS auf einen anderen Aktivierungsweg der Blutplättchen. Eine Wechselwirkung beider Wirkstoffe mit erhöhtem Blutungsrisiko ist nach der Produktinformation gleichwohl möglich, weshalb eine Kombinationsbehandlung nur mit Vorsicht durchgeführt werden soll.
Die zweite Gruppe betrifft das Leberenzym CYP2C19, ohne das Clopidogrel nur unvollständig in seine wirksame Form übergeht. Von der gleichzeitigen Anwendung starker oder mäßig starker Hemmstoffe dieses Enzyms wird vorsorglich abgeraten. Die Produktinformation führt dazu unter anderem Omeprazol und Esomeprazol, Fluvoxamin, Fluoxetin, Moclobemid, Voriconazol, Fluconazol, Ticlopidin, Carbamazepin und Efavirenz auf.
Unter den Magensäurehemmern ist die Abstufung praktisch bedeutsam, weil viele Patienten sie zum Schutz des Magens erhalten. Von Omeprazol und Esomeprazol wird abgeraten. Für Pantoprazol fiel die Abnahme der Wirkstoffspiegel deutlich geringer aus, weshalb die Produktinformation die gemeinsame Anwendung mit Clopidogrel für möglich hält. Für H2-Blocker und Antazida, die die Magensäure auf anderem Weg vermindern, gibt es keine Hinweise auf eine Beeinträchtigung der Clopidogrel-Wirkung.
Alternative Behandlungsmethoden
Der älteste und am breitesten eingesetzte Thrombozytenaggregationshemmer ist ASS. Er greift an einer anderen Stelle der Blutplättchenaktivierung an als Clopidogrel und ist erheblich preisgünstiger. In der CAPRIE-Studie, die Clopidogrel unmittelbar mit ASS verglichen hat, war das Sicherheitsprofil der beiden Wirkstoffe nach der Produktinformation insgesamt vergleichbar, und zwar unabhängig von Alter, Geschlecht und ethnischer Zugehörigkeit; bei den erneuten Durchblutungsereignissen fiel die Rate unter Clopidogrel statistisch bedeutsam niedriger aus als unter ASS. Clopidogrel tritt vor allem dort an die Stelle von ASS oder neben ihn, wo ASS nicht vertragen wird oder wo die Zulassung die Hemmung über zwei verschiedene Wege ausdrücklich vorsieht.
Innerhalb derselben Wirkstoffgruppe, den Hemmstoffen des P2Y12-Rezeptors, stehen mit Prasugrel und Ticagrelor zwei stärker wirkende Substanzen zur Verfügung. Die Produktinformation beschreibt deren Nutzen als eine deutliche Verringerung erneuter Durchblutungsstörungen, verbunden jedoch mit einem statistisch bedeutsamen Anstieg des Blutungsrisikos, das vor allem in der Erhaltungsphase nach dem ersten Monat zum Tragen kommt. Genau aus diesem Grund sind Untersuchungen durchgeführt worden, in denen nach der akuten Phase eines Koronarsyndroms von einer stärkeren Substanz auf Clopidogrel gewechselt wurde. Ticlopidin ist der ältere Vertreter der Thienopyridine. Die Produktinformation führt ihn unter den Hemmstoffen des Enzyms CYP2C19 auf, von deren gleichzeitiger Anwendung mit Clopidogrel abgeraten wird, und unter den Substanzen, mit denen Kreuzreaktionen auftreten können.
Von den Thrombozytenaggregationshemmern klar zu unterscheiden sind die Antikoagulanzien. Sie hemmen nicht die Blutplättchen, sondern die Gerinnungsfaktoren des Blutplasmas, und sie sind bei anderen Fragestellungen angezeigt – etwa bei Vorhofflimmern, wo die Zulassung von Clopidogrel gerade an die Bedingung geknüpft ist, dass eine Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten nicht möglich ist. Zu ihnen zählen die Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon und die direkt wirkenden Wirkstoffe wie Apixaban. Eine Kombination beider Prinzipien erhöht das Blutungsrisiko und wird nur unter besonderer ärztlicher Abwägung eingesetzt.
Keine der genannten Alternativen löst das Grundproblem, das für Gerinnungshemmer allgemein gilt: Jede Verringerung der Gerinnungsneigung erkauft den Schutz vor Gefäßverschlüssen mit einem erhöhten Blutungsrisiko. Welcher Wirkstoff in welcher Kombination und über welchen Zeitraum eingesetzt wird, richtet sich deshalb nach der Erkrankung, nach dem individuellen Blutungsrisiko und nach den Begleitmedikamenten.
Quellen
- Pötzsch, B., Madlener, K. (Hrsg.): Hämostaseologie.
ISBN: 9783642015434
- Barthels, M. (Hrsg.): Das Gerinnungskompendium.
ISBN: 9783131317520
- Pinger, S.: Repetitorium Kardiologie.
ISBN: 9783769136876
- Herold, G.: Innere Medizin 2026.
ISBN: 9783982116655
- Aktories, K., Flockerzi, V., Förstermann, U., Hofmann, F. (Hrsg.): Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie.
ISBN: 9783437426223