Zingulotomie

Medizinische Expertise: Dr. med. Nonnenmacher
Qualitätssicherung: Dipl.-Biol. Elke Löbel, Dr. rer. nat. Frank Meyer

Letzte Aktualisierung am: 5. September 2026

Dieser Artikel wurde unter Maßgabe medizinischer Fachliteratur und wissenschaftlicher Quellen geprüft.

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Als Zingulotomie wird eine operative Behandlung des Gehirns bezeichnet. Die Behandlung wurde als Alternative zur Lobotomie bzw. Leukotomie in den vierziger Jahren des 20. Jahrhunderts entwickelt und wird heute allenfalls noch in sehr schweren Einzelfällen psychischer Erkrankungen erwogen.

Was ist die Zingulotomie?

Die Zingulotomie ist eine Form der Psychochirurgie. Es handelt sich um einen chirurgischen Eingriff, der angewandt wird, um die Faserverbindungen des anterioren cingulären Cortex zu durchtrennen.

Der Name verweist auf das Ziel des Eingriffs: Das lateinische Wort cingulum bedeutet Gürtel, die griechische Endung -tomie steht für den Schnitt. Gemeint ist der Gyrus cinguli, eine Hirnwindung, die den Balken zwischen den beiden Großhirnhälften gürtelförmig umgreift und zum limbischen System gerechnet wird. Unterhalb der Rinde dieser Windung verläuft ein Bündel von Nervenfasern, das Stirnhirn, Schläfenlappen und tiefer gelegene Kerngebiete miteinander verbindet. Nicht die Windung als solche, sondern dieses Faserbündel wird in seinem vorderen Abschnitt unterbrochen.

Die Zingulotomie wurde in den vierziger Jahren des 20. Jahrhunderts als Alternative zur Lobotomie entwickelt. Mit der Zingulotomie erhoffte man sich einen psychochirurgischen Eingriff mit kalkulierbaren Nebenwirkungen und Folgeschäden. Da die bisher angewandte Lobotomie bei Patienten zu starken körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen führte, die sie teilweise lebenslang zu Pflegefällen machten, wurde nach einem alternativen psychochirurgischen Eingriff gesucht.

Dieser wurde in Form der Zingulotomie vom amerikanischen Physiologen John Farquhar Fulton vorgestellt. Fulton stellte die Zingulotomie 1947 in der Gesellschaft der britischen Neurochirurgen mit dem Ausspruch "wenn sie machbar wäre, dann hätte die Zingulotomie einen angemessenen Platz in Form einer begrenzten Leukotomie" vor.

Fulton bezog sich weiterhin auf den Neuroanatomen James Papez, der dem Gyrus cinguli eine wichtige Rolle für die Emotionen des Menschen beimaß.

Die Lobotomie, gegen deren Folgen sich die Zingulotomie richtete, war in den dreißiger Jahren von dem portugiesischen Neurologen Egas Moniz eingeführt und danach vor allem in den Vereinigten Staaten in großer Zahl vorgenommen worden; Moniz erhielt dafür 1949 den Nobelpreis für Physiologie oder Medizin. Der Eingriff trennte die Verbindungen des Stirnhirns großflächig und ohne genaue Zielbestimmung. Genau darin lag der Ansatzpunkt der Kritik, und die Zingulotomie sollte demgegenüber eine eng umgrenzte Stelle treffen. Möglich wurde das erst durch die stereotaktische Technik, die in denselben Jahren entwickelt wurde und es erlaubte, einen Punkt im Gehirn rechnerisch zu bestimmen, statt ihn nach anatomischer Schätzung aufzusuchen.

Die Zingulotomie ist eines von mehreren läsionellen Verfahren der Psychochirurgie. Daneben wurden die Kapsulotomie, bei der die Läsion in der vorderen inneren Kapsel gesetzt wird, die subkaudale Traktotomie unterhalb des Schweifkerns und die limbische Leukotomie entwickelt, die beide Ziele miteinander verbindet. Allen liegt derselbe Gedanke zugrunde, nämlich Verbindungen zwischen Stirnhirn und limbischem System zu unterbrechen; sie unterscheiden sich im Ort der Läsion. Gemeinsam ist ihnen auch, dass die einmal gesetzte Läsion nicht zurückgenommen werden kann. Davon zu unterscheiden sind Behandlungen, die auf das Gehirn nur vorübergehend einwirken, etwa die Elektrokrampftherapie oder die magnetische Stimulation der Hirnrinde; sie hinterlassen keine bleibende Veränderung des Gewebes.

Abzugrenzen ist die Psychochirurgie ebenso von anderen Operationen am Gehirn, die äußerlich ähnlich aussehen. Wird bei einer Epilepsie der Bezirk entfernt, von dem die Anfälle ausgehen, wird eine Geschwulst herausgeschnitten oder werden bei einer Parkinson-Erkrankung Elektroden in die Basalganglien eingesetzt, richtet sich der Eingriff gegen einen umschriebenen körperlichen Befund und ist an dessen Verlauf zu messen. Einen solchen Befund gibt es bei den psychischen Erkrankungen, um die es hier geht, nicht: Der Eingriff erfolgt an einem Gehirn, das im Bild unauffällig ist, und soll Erleben und Verhalten verändern. Diese Umkehrung ist ein wesentlicher Grund dafür, weshalb der Nachweis eines Nutzens hier ungleich schwerer fällt und weshalb das Gebiet seit seinen Anfängen umstritten geblieben ist. Der Begriff „Psychochirurgie“ wird deshalb von manchen Autoren gemieden und durch Umschreibungen wie „stereotaktische Eingriffe bei therapieresistenten psychischen Erkrankungen“ ersetzt.

Funktion, Wirkung & Ziele

Die Zingulotomie zielt auf den anterioren cingulären Cortex ab. Dieser übernimmt eine wesentliche Rolle in der Regulation von autonomen Funktionen des Körpers wie Herzschlag oder Blutdruck. Weiterhin spielt der Hirnbereich auch in rationalen und emotionalen Prozessen eine wichtige Rolle. Prozesse wie die Entscheidungsfindung und die Impulskontrolle werden vom anterioren cingulären Cortex wesentlich beeinflusst. Schnittstellen zwischen der emotionalen und rationalen Ebene, wie das Belohnungs- und Erwartungssystem, werden hier ebenfalls wesentlich bedingt. Die verschiedenen Funktionen lassen sich nach aktuellen neurologischen Untersuchungen in weiteren Unterebenen des anterioren cingulären Cortex festmachen.

Aus dieser Stellung an der Schnittstelle erklärt sich die Wahl des Zielpunktes. Der Vorstellung, die dem Eingriff zugrunde liegt, zufolge kreist bei einer Zwangsstörung die Aktivität in einem Regelkreis zwischen Stirnhirn, Basalganglien und Zwischenhirn, und eine Unterbrechung einer seiner Verbindungen soll diesen Kreis dämpfen. Angestrebt wird dabei nicht, die Beschwerden zu beseitigen, sondern ihre Dringlichkeit zu verringern. Berichte behandelter Patienten beschreiben genau das: Die Gedanken seien weiterhin vorhanden, drängten sich aber nicht mehr in derselben Weise auf. Weil die beteiligten Fasern auf beiden Seiten verlaufen, wird die Läsion in aller Regel beidseits gesetzt.

Der chirurgische Eingriff fand bis in die 90er Jahre des 20. Jahrhunderts wie folgt statt: Zunächst wird vom Hirn des Patienten eine Reihe von computertomographischen Aufnahmen gemacht, die eine exakte Lokalisierung des anterioren cingulären Cortex gewährleisten. Nun werden in den Schädel des Patienten einige Löcher gebohrt und anschließend spezielle Elektroden in das Hirn des Patienten eingefügt. Die Unversehrtheit der überlebenswichtigen Arterien und übrigen Blutgefäße ist während der Operation von größter Bedeutung. Deshalb wird über die eingefügten Elektroden eine Reihe weiterer Bildaufnahmen gemacht, bevor die eigentliche Zingulotomie beginnt.

Anschließend werden die Elektroden nach einer genauen Route, die von den gemachten CT-Aufnahmen und weiteren bildgebenden Verfahren vorgegeben wird, in Richtung des anterioren cingulären Cortex bewegt. Nachdem man durch dieses Verfahren mit der Elektrode an den anterioren cingulären Cortex gelangt ist, wird diese auf circa 75-90 °C erhitzt. Die hieraus entstandene Verletzung dient nun als zentraler Punkt, um den herum weitere Läsionen in das Areal eingefügt werden.

Durch die Anwendung der Magnetresonanztomografie wurde die Präzision der Zingulotomie verbessert. Da das MRT nicht nur wesentlich genauere Informationen über die Lokalisation des Hirnareals gibt, sondern auch eine Differenzierung der Zellkomposition ermöglicht, wird das zu operierende Zielgewebe besser identifiziert. Unnötige Läsionen werden hierdurch größtenteils vermieden. Einen weiteren Fortschritt für die Zingulotomie stellt das Gamma-Messer bzw. Gamma-Knife dar. Bei dieser Methode wird das Zielgewebe durch gebündelte Gammastrahlung verödet, ohne dass der Schädel eröffnet werden muss, und viele Komplikationen der herkömmlichen Zingulotomie werden dadurch seltener.

Durch die Durchtrennung dieser Faserverbindungen konnten die Beschwerden zahlreicher psychischer Erkrankungen, insbesondere von Zwangsstörungen und Depressionen, gelindert werden. Die Ergebnisse waren jedoch sehr radikal, da es neben der Linderung der psychischen Störung auch zu zahlreichen unkontrollierbaren Nebenwirkungen und Folgeschäden kam. Starke Persönlichkeitsveränderungen und eine permanente Ruhigstellung gehörten zu den häufigsten Folgebeschwerden der damals behandelten Patienten.

Durch die Entwicklung effektiver Psychopharmaka nehmen die psychochirurgischen Eingriffe bis heute stark ab. Weiterhin rücken die Gefahren und Nebenwirkungen seit den fünfziger Jahren immer mehr ins Blickfeld der Gesellschaft, was eine Abnahme der Eingriffe zusätzlich fördert.

Wo der Eingriff heute überhaupt noch vorgenommen wird, geht ihm eine aufwendige Prüfung voraus. Vorausgesetzt wird ein über Jahre dokumentierter Verlauf, in dem die üblichen Behandlungen in ausreichender Intensität versucht wurden, ohne dass sich der Zustand gebessert hätte. Dazu zählen mehrere Medikamentengruppen ebenso wie eine störungsspezifische Psychotherapie, bei Zwangsstörungen insbesondere die Konfrontation mit anschließender Reaktionsverhinderung. Vor dem Eingriff werden der Schweregrad mit standardisierten Fragebögen erfasst, die geistige Leistungsfähigkeit neuropsychologisch untersucht und andere Ursachen der Beschwerden durch Bildgebung und Laboruntersuchungen ausgeschlossen. Üblich ist zudem, dass die Entscheidung nicht von einem einzelnen Arzt getroffen, sondern von Psychiatrie, Neurochirurgie und Neuropsychologie gemeinsam getragen wird.

Der Eingriff läuft dann stereotaktisch ab. Zunächst wird am Kopf ein Rahmen befestigt, der ein festes Koordinatensystem herstellt; anschließend wird das Gehirn in diesem Rahmen abgebildet, sodass sich der Zielpunkt in Zahlen ausdrücken lässt. Wird die Läsion nicht mit gebündelter Strahlung von außen erzeugt, wird über eine kleine Öffnung im Schädel eine Sonde entlang der berechneten Bahn vorgeschoben. Der Patient ist dabei häufig wach, weil das Hirngewebe selbst keine Schmerzen empfindet und weil sich auf diese Weise noch während des Eingriffs prüfen lässt, ob Sprache, Bewegung und Aufmerksamkeit unbeeinträchtigt bleiben. Erst danach wird die Läsion gesetzt. Der Klinikaufenthalt dauert in der Regel wenige Tage.

Eine Besserung stellt sich, wenn sie eintritt, nicht sofort ein, sondern über Wochen bis Monate. Der Verlauf wird deshalb mit denselben Fragebögen wie vor der Operation weiterverfolgt, und die medikamentöse wie die psychotherapeutische Behandlung werden fortgesetzt statt beendet. Die Beleglage dazu ist dünn: Veröffentlicht sind im Wesentlichen Beobachtungen einzelner Zentren an kleinen Patientenzahlen; kontrollierte Vergleiche mit einer Scheinbehandlung fehlen weitgehend, und die Reihen unterscheiden sich stark darin, welche Patienten aufgenommen und was als Erfolg gewertet wurde. Belastbare Aussagen darüber, wie viele Betroffene dauerhaft profitieren, lassen sich daraus nicht ableiten. Auch die Nachbeobachtungszeiten sind meist kurz, sodass sich über Wirkungen, die erst nach Jahren eintreten, kaum etwas sagen lässt. Aus demselben Grund ist schwer zu trennen, welcher Anteil einer Besserung auf den Eingriff und welcher auf die weitergeführte übrige Behandlung zurückgeht.

Risiken, Nebenwirkungen & Gefahren

Als milde Nebenwirkungen werden in den ersten Tagen nach der Operation Übelkeit, Inkontinenz, Erbrechen und Kopfschmerzen beschrieben. Neben den milden Nebenwirkungen treten jedoch auch irreversible Folgeschäden auf, die im Vorfeld nicht abschätzbar sind. Patienten wirken häufig retardiert und kindlich oder fallen anderweitig auf. Bei zwei Prozent der beobachteten Patienten trat ein Hydrocephalus (Wasserkopf) auf. Ein andauerndes Desinteresse an der Welt und dem Leben an sich stellt sich ein und viele Patienten verkümmern in heimischen Wohnzimmern.

Es tritt eine permanente Ruhigstellung der Patienten ein, die ansonsten nur durch starke Psychopharmaka zu bewirken wäre. Auch wenn sich einige Patienten über den Zustand der permanenten Ruhigstellung positiv äußern, ist es fraglich, ob der hergestellte Zustand wirklich als Verbesserung betrachtet werden kann. Zusätzlich wirken sich die starken Persönlichkeitsveränderungen der Betroffenen häufig auch negativ auf das Leben in Familie und Gesellschaft aus. Diese Beschreibungen stammen überwiegend aus der Frühzeit des Verfahrens, als die Läsionen ohne genaue Bildgebung gesetzt wurden. Bei den heutigen, stereotaktisch und unter Magnetresonanztomografie gesetzten kleinen Läsionen sind derart schwere Persönlichkeitsveränderungen selten; im Vordergrund stehen vorübergehende Beschwerden wie Kopfschmerzen, Müdigkeit oder Konzentrationsstörungen.

Unabhängig vom Zielgebiet bringt jede Eröffnung des Schädels eigene Gefahren mit sich. Entlang der Bahn, auf der die Sonde vorgeschoben wird, kann es zu einer Blutung kommen, die Wunde kann sich entzünden, und in der Zeit danach können epileptische Anfälle auftreten, weil vernarbtes Hirngewebe die elektrische Aktivität seiner Umgebung stört. Eine ausgeprägte Erschöpfung über mehrere Wochen wird ebenfalls regelmäßig beschrieben.

Ein Risiko eigener Art liegt in der Unumkehrbarkeit. Bleibt die erhoffte Wirkung aus, lässt sich die Läsion nicht zurücknehmen und nichts nachjustieren; darin unterscheidet sich der Eingriff grundlegend von einer medikamentösen Behandlung, die abgesetzt werden kann. Aus demselben Grund wiegt eine falsch gestellte Indikation hier schwerer als bei anderen Verfahren.

Die anhaltende Kritik richtet sich denn auch weniger gegen die Operationstechnik als gegen die Umstände, unter denen eingewilligt wird. Wer über Jahre schwer krank ist und dem eine Operation als letzte verbliebene Möglichkeit dargestellt wird, entscheidet unter erheblichem Druck; zugleich kann die Erkrankung selbst das Urteilsvermögen beeinflussen. Hinzu kommt die Vorgeschichte des Fachs: In der Mitte des 20. Jahrhunderts wurden psychochirurgische Eingriffe in großem Umfang an Menschen vorgenommen, die nicht wirksam einwilligen konnten, darunter Heimbewohner und Gefangene. Diese Vorgeschichte prägt die Zurückhaltung bis heute und ist ein Grund dafür, dass läsionelle Eingriffe am Gehirn zur Behandlung psychischer Erkrankungen vielerorts nur noch unter besonderen Auflagen oder gar nicht mehr vorgenommen werden.

Quellen

• Moskopp, D., Wassmann, H. (Hrsg.): Neurochirurgie.
  ISBN: 9783132435797

• Falkai, P., Laux, G., Deister, A. (Hrsg.): Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie.
  ISBN: 9783132432659

• Falkai, P., Wittchen, H.-U. (Hrsg.): Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen.
  ISBN: 9783801732172

• Margraf, J., Schneider, S. (Hrsg.): Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 1: Grundlagen, Diagnostik, Verfahren und Rahmenbedingungen psychologischer Therapie.
  ISBN: 9783662549100

• Linden, M., Hautzinger, M. (Hrsg.): Verhaltenstherapiemanual – Erwachsene.
  ISBN: 9783662622971

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