Transanale Endoskopische Mikrochirurgie
Medizinische Expertise: Dr. med. NonnenmacherQualitätssicherung: Dipl.-Biol. Elke Löbel, Dr. rer. nat. Frank Meyer
Letzte Aktualisierung am: 5. September 2026Dieser Artikel wurde unter Maßgabe medizinischer Fachliteratur und wissenschaftlicher Quellen geprüft.
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Zur Entfernung kleinerer Karzinome oder Adenome (Polypen) wird die schonende transanale endoskopische Mikrochirurgie, kurz TEM, eingesetzt. Bei dieser minimal-invasiven Operationstechnik im Mastdarm wird der Patient entweder in eine Voll- oder eine Rückenmarksnarkose versetzt.
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Was ist die Transanale Endoskopische Mikrochirurgie?
Die transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM) ist ein modernes Operationsverfahren, das bei kleinen Tumoren oder Adenomen, auch Polypen genannt, im Enddarm in Betracht kommt. Der Begriff Mikrochirurgie weist darauf hin, dass unter starker optischer Vergrößerung mit besonders feinen Instrumenten gearbeitet wird. Der Zugang erfolgt durch den After, ein Hautschnitt ist nicht notwendig. Insofern gehört der TEM-Eingriff in den Bereich der minimal-invasiven und damit äußerst schonenden Operationstechnik.
Die TEM war das erste Verfahren, das eine Operation im Mastdarm unter endoskopischer Sicht allein über den After erlaubte. Inzwischen steht mit der transanalen minimal-invasiven Chirurgie (TAMIS) ein weiteres Verfahren mit demselben Zugangsweg zur Verfügung. Die Lagerung richtet sich nach der Lage des Befundes, weil das Arbeitsfenster des Rektoskops zum Tumor zeigen muss: Befunde an der Rückwand werden in der sogenannten Steinschnittlage operiert – der Patient liegt dabei auf dem Rücken, die Beine sind um 90 Grad gewinkelt, die Unterschenkel auf Stützen gelagert –, Befunde an der Vorderwand in Bauchlage und seitlich gelegene Befunde in Seitenlage. Der Eingriff erfolgt durch ein Endoskop, auch Rektoskop genannt, das in den Enddarm geschoben wird. Die eigens dafür entwickelten chirurgischen Instrumente, wie Kamera und Lupe, werden ebenfalls auf diesem Weg zum Operationsort eingeführt. Bis zu drei chirurgische Instrumente können über das Rektoskop eingebracht werden.
Das etwa 40 Millimeter dicke Endoskop ist durch eine Haltefunktion mit dem Operationstisch verbunden, um eine stabile Konstruktion zu gewährleisten. Der Eingriff wird per Video überwacht. Wichtig für ein präzises Arbeiten des Chirurgen ist eine gute Sicht auf das Operationsfeld. Daher wird der Enddarm mit Kohlendioxid (CO2) gedehnt. Dieses Vorgehen garantiert einen umfassenden Überblick während der Operation. Bevor sich der Arzt für die TEM entscheidet, werden eine Koloskopie und eine Biopsie (Gewebeprobe) durchgeführt.
Entwickelt wurde das Verfahren von dem Chirurgen Gerhard Bueß, der es in den 1980er Jahren gemeinsam mit einem Instrumentenhersteller ausarbeitete und in die Klinik einführte. Der Anlass war eine Lücke im Behandlungsangebot: Größere Adenome des Mastdarms ließen sich bei der Darmspiegelung nicht sicher in einem Stück entfernen, rechtfertigten aber auch keine Bauchoperation mit ihren erheblichen Folgen. Wer einen solchen Befund hatte, stand vor der Wahl zwischen einer unvollständigen Abtragung und einem viel zu großen Eingriff.
Die eigens dafür gebaute Ausrüstung unterscheidet die TEM bis heute von anderen Verfahren. Zu ihr gehören ein starres Operationsrektoskop mit dicht schließendem Verschluss, eine Stereo-Optik, die dem Operateur ein räumliches Bild vermittelt, eine Vorrichtung, die den Druck des eingeleiteten Gases regelt und zugleich den beim Schneiden entstehenden Rauch absaugt, sowie abgewinkelte Instrumente, die das Arbeiten auf engem Raum überhaupt erst erlauben. Der Unterschied zur gewöhnlichen Bauchspiegelung liegt in der Größe des Arbeitsraumes: Während der Chirurg im Bauchraum Platz hat und seine Zugänge frei verteilen kann, arbeitet er hier in einem Hohlraum von wenigen Zentimetern Durchmesser, in dem sich Optik und Instrumente denselben Weg teilen. Deshalb sind die Instrumente gekröpft, deshalb sitzt die Optik seitlich versetzt, und deshalb gilt die Methode als technisch anspruchsvoll.
Das ebenfalls über den After arbeitende TAMIS-Verfahren geht einen anderen Weg. Statt eines eigens gefertigten Rektoskops wird eine weiche Zugangshülse in den After eingesetzt, durch die gewöhnliche Instrumente der Bauchspiegelung eingeführt werden. Der Aufbau ist schneller hergerichtet, die Ausrüstung günstiger und in vielen Häusern ohnehin vorhanden; dafür fehlt die stabile Führung des starren Rohres, und die Sicht ist in der Regel nicht räumlich. Beide Verfahren verfolgen dasselbe Ziel, nämlich den Befund über den natürlichen Zugang und unter Erhalt des Schließmuskels zu entfernen. Welches im Einzelfall gewählt wird, hängt von der Ausstattung und der Erfahrung des Hauses ab sowie von Lage, Größe und Beschaffenheit des Befundes.
Funktion, Wirkung & Ziele
Konsequente Vorsorgeuntersuchungen sind daher eine wirksame Krebsprophylaxe, um Adenome rechtzeitig zu erkennen und ihre Entfernung in Angriff zu nehmen. Das Risiko, dass sie sich zu einem bösartigen Tumor entwickeln, hängt von Gewebetyp und Größe ab: Es reicht von unter einem Prozent bei kleinen tubulären Adenomen bis zu 40 Prozent und mehr bei großen villösen Adenomen. Daher ist vor einem Eingriff eine umfassende präoperative Diagnostik erforderlich. Dazu gehören Biopsie, Koloskopie und Rektoskopie sowie eine Endosonographie des Rektums. Da der Eingriff nur unter einer Voll- oder Rückenmarksnarkose durchgeführt werden kann, wird ein EKG gemacht und es ist eine anästhesiologische Abklärung des Patienten erforderlich.
Wie groß die Ausdehnung eines rektalen Tumors ist, lässt sich anhand einer endorektalen Sonografie feststellen. Genügt diese nicht, empfiehlt sich zusätzlich eine Magnetresonanztomografie des Beckens. Bis zu einer Größe von zwei Zentimetern können die Adenome noch bei einer Darmspiegelung mittels einer sogenannten Diathermieschlinge entfernt werden. Die moderne transanale endoskopische Mikrochirurgie ermöglicht hingegen die Abtragung großer Polypen und von Karzinomen im Frühstadium. Dadurch entfällt auch ein Bauchschnitt oder das Anlegen eines künstlichen Darmausganges (Anus präter). Denn ein wesentlicher Vorteil der TEM-Methode ist, dass die Erhaltung des Schließmuskels im Vordergrund steht.
Dadurch kann der von den Patienten gefürchtete Anus präter verhindert werden. Mit dem Operationsrektoskop lassen sich Polypen und Karzinome entfernen, die je nach Lage im Darmumfang bis zu 20, an der Darmrückwand bis zu 24 Zentimeter vom Anus entfernt liegen. Das Rektoskop ermöglicht sehr gute Sichtbedingungen, so dass selbst hochsitzende Mastdarmtumoren exakt und zuverlässig operiert werden können. Handelt es sich um Polypen, wird eine Mukosektomie vorgenommen.
Hierbei wird nur die innere Schicht der Schleimhaut entfernt. Liegt ein Karzinom vor, wird sich der Chirurg für eine Vollwandexzision entscheiden, bei der der Tumor selbst und ein dünner Saum von gesundem Gewebe herausgeschnitten werden. Das dazugehörige Lymphgewebe bleibt unangetastet. Genau darin liegt die Grenze des Verfahrens: Weil die Lymphknoten im umgebenden Fettgewebe nicht mitentfernt werden, kommt die TEM bei Krebs nur für frühe Karzinome mit geringem Risiko infrage – also für Tumoren, die auf die Schleimhaut und die anschließende Wandschicht begrenzt sind und im feingeweblichen Befund keine Risikomerkmale aufweisen. Zeigt die Untersuchung des entfernten Gewebes ein weiter fortgeschrittenes Stadium oder solche Risikomerkmale, muss die radikale Operation mit Entfernung des umgebenden Fettgewebes nachgeholt werden. Eine Alternative zur radikalen Operation ist die TEM in diesen Fällen also nicht. Der Eingriff selbst verläuft nahezu unblutig, da die Tumore mit einer Hochfrequenzstrom-Nadel herausgeschnitten werden. Anschließend wird die Darmwand wieder vernäht.
Vor dem Eingriff wird der Darm gereinigt, damit die Sicht im Operationsgebiet frei bleibt und die Naht nicht durch Stuhl verunreinigt wird; je nach Haus geschieht das durch eine vollständige Spülung des Darms oder durch einen auf den Enddarm beschränkten Einlauf. Der Patient muss nüchtern sein. Ob und wie blutgerinnungshemmende Medikamente vor dem Eingriff angepasst werden, entscheidet der behandelnde Arzt; von sich aus sollte der Patient daran nichts ändern. Über die Narkose klärt ein Anästhesist im Vorgespräch auf, über den Eingriff der Operateur. Dabei geht es auch um die Möglichkeit, dass sich der Befund während der Operation anders darstellt als erwartet und das Vorgehen geändert werden muss. Ein Antibiotikum wird üblicherweise zu Beginn der Operation gegeben.
Der Eingriff selbst dauert je nach Größe und Lage des Befundes etwa eine bis drei Stunden. Der Operateur markiert zunächst mit dem Strom die geplante Schnittlinie in einem Sicherheitsabstand rings um den Befund, trägt das Gewebe dann Schicht für Schicht ab und verschließt die entstandene Wunde in der Darmwand mit einer fortlaufenden Naht. Weil sich im engen Rohr kein Knoten binden lässt, werden die Fadenenden mit kleinen Metallklemmen gesichert. Reicht die Ausschneidung durch alle Wandschichten hindurch, wird dabei oberhalb der Umschlagfalte die Bauchhöhle eröffnet; der Defekt wird im selben Zug wieder verschlossen. Angestrebt wird immer, den Befund in einem einzigen zusammenhängenden Stück zu entfernen, weil nur so die Ränder sicher beurteilt werden können.
Das entfernte Gewebe wird deshalb auch nicht einfach eingeschickt, sondern zuvor aufgespannt und in seiner Lage gekennzeichnet, damit der Pathologe Ober- und Unterrand eindeutig zuordnen kann. Sein Befund entscheidet über das weitere Vorgehen; er beantwortet drei Fragen. Wie tief reicht der Tumor in die Wand hinein? Ist er vollständig und mit einem Saum gesunden Gewebes entfernt worden? Und finden sich Merkmale, die auf ein erhöhtes Risiko eines Befalls der Lymphknoten hindeuten, etwa ein niedriger Reifegrad des Tumorgewebes oder der Nachweis von Tumorzellen in Lymph- oder Blutgefäßen am Rand des Präparats? Erst wenn alle drei Fragen günstig beantwortet sind, gilt die örtliche Entfernung als ausreichend.
Von der TEM abzugrenzen sind zwei Nachbarverfahren mit anderem Anspruch. Auf der einen Seite steht die endoskopische Abtragung bei der Darmspiegelung: Gestielte Polypen werden dort mit der Schlinge geholt, flache Befunde nach Unterspritzung schichtweise abgetragen. Diese Verfahren kommen ohne Narkose und ohne Naht aus, erreichen aber nur die oberflächlichen Wandschichten und stoßen bei breitbasigen oder großen Befunden an ihre Grenze. Auf der anderen Seite steht die radikale Operation, bei der ein Abschnitt des Mastdarms samt dem umgebenden Fettgewebe und den darin liegenden Lymphknoten entfernt wird. Sie bietet die größte Sicherheit gegen ein Wiederauftreten und hat zugleich die größten Folgen für den Patienten, von einem vorübergehenden künstlichen Darmausgang bis zu dauerhaft veränderten Stuhlgewohnheiten. Die TEM steht zwischen beiden und wird dort eingesetzt, wo die Darmspiegelung nicht mehr ausreicht und die radikale Operation noch nicht erforderlich ist.
Risiken, Nebenwirkungen & Gefahren
Nach etwa einer Woche wird er in der Regel nach Hause entlassen. In den seltenen Fällen, in denen Probleme auftreten, kann es zu einer Darmperforation kommen, einer Nahtinsuffizienz oder einer Fistelbildung. Auch Entzündungen im Operationsgebiet sind schon vorgekommen, die mit Fieber einhergehen. Dagegen verordnet der Arzt Antibiotika. Eine erneute Operation ist dabei meist nicht erforderlich; bei einer Nahtinsuffizienz oder einer Perforation in die Bauchhöhle kann sie dagegen nötig werden. Wieder zuhause kann sich der Operierte ganz normal ernähren. Sehr scharfe Speisen sollten allerdings zu Beginn vermieden werden.
Nach spätestens zwei Wochen ist der Patient wieder voll einsatzfähig. Eine Nachkontrolle wird nach etwa drei Monaten empfohlen. Bleibende Nachteile sind von einem transanal-endoskopischen Eingriff in der Regel nicht zu erwarten. Vorübergehende Störungen der Feinkontinenz durch die Dehnung des Schließmuskels bilden sich meist innerhalb weniger Monate zurück. Das während der Operation entfernte Adenom wird zur Pathologie eingeschickt, um zu prüfen, ob der Tumor komplett entfernt wurde. Bei der TEM handelt es sich um ein komplexes Verfahren, das Erfahrung und Fingerspitzengefühl des Operateurs verlangt. Danach sollte sich der Patient im Vorfeld eines Eingriffs erkundigen.
Zur Nachsorge gehört, dass der Darm in festgelegten Abständen erneut gespiegelt wird. Der Grund ist nicht allein die Stelle, an der operiert wurde: Wer einmal ein Adenom hatte, bildet mit erhöhter Wahrscheinlichkeit weitere, und zwar auch in anderen Abschnitten des Dickdarms. Wie eng die Kontrollen aufeinanderfolgen, richtet sich nach Zahl, Größe und Gewebetyp der entfernten Befunde und danach, ob die Abtragung vollständig und in einem Stück gelungen ist. Wurde ein Karzinom entfernt, ist die Nachsorge umfangreicher und schließt neben der Spiegelung die körperliche Untersuchung, bildgebende Verfahren und Laborwerte ein.
Ein erneutes Auftreten an derselben Stelle ist möglich, vor allem dann, wenn der Befund groß war oder nur in mehreren Teilen entfernt werden konnte. Es zeigt sich meist innerhalb der ersten beiden Jahre und lässt sich häufig noch einmal örtlich behandeln. Gerade deshalb sind die Kontrollen in dieser Zeit wichtig: Ein früh entdecktes Wiederauftreten eröffnet Möglichkeiten, die bei später Entdeckung nicht mehr bestehen.
Die Sorge vieler Patienten gilt der Kontinenz. Der genannte vorübergehende Rückgang der Feinkontinenz rührt daher, dass das Rektoskop den Schließmuskel über die Dauer der Operation aufdehnt. Messungen des Drucks im Analkanal haben gezeigt, dass der Ruhedruck nach dem Eingriff zunächst abnimmt und sich im Verlauf einiger Monate wieder erholt. Häufiger und ebenfalls meist vorübergehend sind ein vermehrter Stuhldrang und die Notwendigkeit, den Darm mehrmals kurz hintereinander zu entleeren, weil dem Enddarm nach Ausschneidung und Naht zunächst etwas von seiner Dehnbarkeit fehlt. Beckenbodengymnastik kann in dieser Zeit unterstützen.
Die TEM wird nicht in jedem Krankenhaus angeboten. Der Grund liegt in der Ausrüstung, die eigens angeschafft und gewartet werden muss, und in der Übung, die das Verfahren verlangt: Die Zahl der Eingriffe, die ein Operateur benötigt, bis er die Methode sicher beherrscht, wird in der Fachliteratur als vergleichsweise hoch angegeben. Behandelt wird deshalb überwiegend in Häusern mit einem Schwerpunkt in der Enddarmchirurgie. Dort wird der Befund vor dem Eingriff in einer gemeinsamen Besprechung von Chirurgen, Gastroenterologen, Pathologen und Radiologen bewertet, und dort wird auch entschieden, ob nach dem endgültigen Gewebebefund eine weitergehende Operation angeraten ist.
Quellen
- Ommer, A., Mölle, B.-H. (Hrsg.): Chirurgische Proktologie.
ISBN: 9783662685099
- Herold, A., Schiedeck, T. (Hrsg.): Manual der Koloproktologie.
ISBN: 9783111331270
- Stoll, M.: Repetitorium Proktologie.
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- Billmann, F., Keck, T. (Hrsg.): Facharztwissen Viszeralchirurgie.
ISBN: 9783662728826
- Henne-Bruns, D. (Hrsg.): Chirurgie.
ISBN: 9783132431874