Cotrimoxazol
Medizinische Expertise: Dr. med. NonnenmacherQualitätssicherung: Dipl.-Biol. Elke Löbel, Dr. rer. nat. Frank Meyer
Letzte Aktualisierung am: 11. September 2026Dieser Artikel wurde unter Maßgabe medizinischer Fachliteratur und wissenschaftlicher Quellen geprüft.
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Cotrimoxazol ist ein antibiotisch wirksames Kombinationsmedikament, das sich aus dem Antibiotikum Trimethoprim und dem Sulfonamid Sulfamethoxazol im festen Verhältnis eins zu fünf zusammensetzt. Das Arzneimittel hemmt in Bakterien die Biosynthese von Tetrahydrofolsäure und behindert damit die DNA-Synthese. Cotrimoxazol, das vorwiegend zur Behandlung von Harnwegs- und Atemwegsinfektionen sowie gegen Typhus und Paratyphus verwendet wird, wirkt auch gegen bestimmte Protozoen und einige Pilzarten.
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Was ist Cotrimoxazol?
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Cotrimoxazol ist ein Kombinationsmedikament, das gegen ein weites Spektrum grampositiver und gramnegativer Bakterien wirkt. Die beiden Einzelstoffe hemmen für sich genommen nur das Bakterienwachstum, die Kombination tötet die Erreger meist ab. Zusätzlich wirkt das Kombinationsmedikament auch gegen bestimmte Protozoen und einige Pilzarten. Es enthält das Antibiotikum Trimethoprim und das antibiotisch wirksame Sulfonamid Sulfamethoxazol im Verhältnis eins zu fünf. Die beiden Hauptwirkstoffe des Medikaments ergänzen sich weitestgehend und greifen in den Folsäurehaushalt von Bakterien ein.
Sulfamethoxazol hemmt in seiner Eigenschaft als Sulfonamid das Enzym Dihydropteroinsäure-Synthetase, das einen frühen Schritt der bakteriellen Folsäurebildung katalysiert. Das Antibiotikum Trimethoprim hemmt wiederum die Dihydrofolatreduktase, ein weiteres wichtiges Enzym des Folsäure-Stoffwechsels in Bakterien. Auf diese Weise hemmen die kombinierten Wirkstoffe gleichzeitig zwei verschiedene Enzyme des Folsäurestoffwechsels, so dass die Gefahr einer Resistenzbildung durch die Doppelgleisigkeit vermindert ist. Dieser doppelte Block im selben Stoffwechselweg ist der eigentliche Grund für die Kombination: Beide Wirkstoffe greifen nacheinander in dieselbe Kette ein und verstärken sich dadurch gegenseitig, so dass die Kombination stärker wirkt als jeder der beiden Einzelstoffe.
Cotrimoxazol behindert letztlich die Synthese der Tetrahydrofolsäure, die als essenzielles Zwischenprodukt (Metabolit) für die Synthese von Purinbasen und Thymidin, Bausteinen der DNA, benötigt wird.
Eine wichtige Voraussetzung zur Kombinierung zweier oder mehrerer Wirkstoffe besteht darin, dass ihre biologischen Halbwertszeiten in etwa gleich sind. Cotrimoxazol erfüllt die Bedingung sehr gut mit Halbwertszeiten von 10 – 11 Stunden bei Trimethoprim und 9 – 11 Stunden bei Sulfamethoxazol.
Pharmakologische Wirkung
Die beiden Hauptwirkstoffe werden im Darm zu fast 100 Prozent resorbiert und sind biologisch verfügbar. Direkte pharmakologische Wirkungen bestehen hauptsächlich in allergischen Reaktionen, die sich beispielsweise in Hautirritationen und in seltenen Fällen in blasigen Hautschuppungen (Lyell-Syndrom) zeigen.
Die antibakterielle Wirkung von Cotrimoxazol, die auf der Hemmung der Folsäurebildung basiert, kann sich auch bis zu einem gewissen Grad auf den Stoffwechsel auswirken, so dass sich eine allgemeine Blutarmut (Anämie) einstellen kann, besonders, wenn parallel noch weitere Medikamente mit ähnlichem Wirkspektrum wie Barbiturate, Schmerzmittel sowie Phenytoin oder Primidon eingenommen werden.
Weitere mittelbare Auswirkungen können sich durch die direkte Beeinflussung des Kaliumhaushalts ergeben, der Einfluss auf den Herzrhythmus und die Sensibilität sensorischer Nerven haben kann.
Aufnahme, Verteilung und Ausscheidung
Die Wirkstoffkombination wird nach der Einnahme im oberen Magen-Darm-Trakt rasch und vollständig aufgenommen. Die höchsten Blutspiegel werden nach zwei bis vier Stunden erreicht; sie entsprechen nahezu den Werten, die sich bei einer Gabe in die Vene oder in den Muskel einstellen. An Eiweiße im Blut gebunden sind etwa 65 Prozent des Sulfamethoxazols und rund 40 Prozent des Trimethoprims.
Umgebaut werden beide Stoffe in der Leber. Sulfamethoxazol wird dabei vor allem acetyliert, also mit einem Essigsäurerest versehen. Die so entstehenden Abbauprodukte lösen sich schlechter in Wasser als die Ausgangssubstanz; ein alkalischer Harn verbessert ihre Löslichkeit. Ausgeschieden werden beide Wirkstoffe überwiegend über die Nieren; im Urin liegen sie damit in hoher Konzentration vor.
Ist die Nierenleistung eingeschränkt, verschiebt sich das Verhältnis der beiden Bestandteile zueinander. Der wirksame Anteil des Trimethoprims reichert sich gegenüber dem wirksamen Anteil des Sulfamethoxazols an, ohne dabei eine toxische Grenze zu erreichen. Die Abbauprodukte des Sulfamethoxazols dagegen sammeln sich wegen ihrer langen Verweildauer vergleichsweise rasch an und erreichen unerwünscht hohe Werte. Bei vollständigem Nierenversagen werden die beiden wirksamen Substanzen über andere Wege ausgeschieden, ihre Abbauprodukte jedoch weder über die Nieren noch auf anderem Weg. Sulfamethoxazol lässt sich durch Blutwäsche und durch Bauchfelldialyse gut entfernen, Trimethoprim nur durch die Blutwäsche.
Bei Kindern hängt das Verhalten beider Stoffe im Körper vom Alter ab. In den ersten beiden Lebensmonaten ist die Ausscheidung vermindert; danach werden beide Wirkstoffe schneller ausgeschieden als bei Erwachsenen. Am deutlichsten ist dieser Unterschied bei kleinen Kindern; mit zunehmendem Alter gleicht er sich an.
Medizinische Anwendung & Verwendung
Ein typisches Hauptanwendungsgebiet von Cotrimoxazol sind Entzündungen der oberen und unteren Atemwege. Ein großer Vorteil des Kombinationsmedikaments besteht darin, dass auch der Pilz Pneumocystis jirovecii, Verursacher einer interstitiellen Lungenentzündung, eingedämmt werden kann. Bei dieser Pneumocystis-Pneumonie ist Cotrimoxazol das Mittel der ersten Wahl; ihre Behandlung ist ein eigenes zugelassenes Anwendungsgebiet des Kombinationsmedikaments. Ein weiteres Hauptanwendungsgebiet sind Infektionen der Nieren und des gesamten männlichen und weiblichen Urogenitaltraktes.
Zu den behandelbaren Krankheiten gehören auch Entzündungen der Prostata und Geschlechtskrankheiten wie Ulcus molle (Weicher Schanker) und das Lymphogranuloma inguinale, eine in den Tropen häufigere infektiöse Geschlechtskrankheit, die unter anderem zu Schwellungen der Lymphknoten im Genital- und Leistenbereich führt.
Ebenso wird Cotrimoxazol zur Behandlung von Infektionen des Magen-Darm-Trakts verwendet, einschließlich Salmonellenvergiftungen und Typhus und Paratyphus. Bei Typhus und Paratyphus ist Cotrimoxazol allerdings nur noch anzuwenden, wenn die sonst empfohlenen Antibiotika nicht gegeben werden können. Auch Brucellosen und Nocardiosen sowie weitere Infektionskrankheiten gehören zum Einsatzspektrum des Kombinationsmedikaments.
Die verminderte Gefahr der Resistenzbildung bei den pathogenen Keimen gestattet es, das Kombinationspräparat auch zu vorbeugenden Zwecken einzunehmen, besonders bei immunsupprimierten Personen.
Aufgrund seines breiten Einsatzspektrums nahm die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Arzneimittelkombination von Trimethoprim und Sulfamethoxazol bereits 1977 in die Liste der unentbehrlichen Arzneimittel auf. Zur Behandlung einer Infektion beträgt die Dosis für Erwachsene im Normalfall 2 x 960 Milligramm täglich. Die Dosis kann bis zum fünffachen gesteigert werden, wenn eine akute Pneumocystis-Pneumonie vorliegt. Bei Langzeittherapien und für vorbeugende Maßnahmen wird die tägliche Dosis auf 480 Milligramm reduziert. Die Behandlung einer akuten Pneumocystis-Pneumonie und ihre Vorbeugung bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem sind damit zwei deutlich verschiedene Anwendungslagen mit weit auseinanderliegender Dosierung.
Wirkspektrum und Resistenzlage
Gegen welche Erreger Cotrimoxazol hilft, ist keine ein für alle Mal feststehende Größe. Die europäische Fachgesellschaft für Empfindlichkeitsprüfungen legt Grenzwerte fest, ab denen ein Erreger als empfindlich gilt; die tatsächliche Lage vor Ort kann davon abweichen und sich im Lauf der Zeit verändern. Für schwere Infektionen sind deshalb örtliche Angaben zur Widerstandsfähigkeit der Erreger erforderlich, und bei schweren Verläufen oder bei einem Versagen der Behandlung wird der Erreger angezüchtet und auf seine Empfindlichkeit geprüft.
Als üblicherweise empfindlich gelten unter den grampositiven Erregern unter anderem Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae und die methicillinempfindlichen Stämme von Staphylococcus aureus, unter den gramnegativen unter anderem Moraxella catarrhalis, Klebsiella oxytoca, Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia sowie Salmonellen einschließlich der Erreger von Typhus und Paratyphus. Dazu kommen Chlamydien und der Erreger der Pneumocystis-Pneumonie.
Bei einer zweiten Gruppe von Erregern können erworbene Widerstandsfähigkeiten ein Problem darstellen. Dazu zählen Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae, die beiden häufigsten Verursacher von Harnwegsinfekten, ferner Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Enterokokken sowie methicillinresistente Stämme von Staphylococcus aureus und mehrere weitere Staphylokokkenarten. Pseudomonas aeruginosa ist von Natur aus unempfindlich, ebenso Mykoplasmen, Rickettsien und der Erreger der Syphilis.
Die Widerstandsfähigkeit entsteht auf mehreren Wegen. Der wichtigste besteht darin, dass die Bakterien ihre Zielenzyme durch Mutationen so verändern, dass beide Wirkstoffe schlechter daran binden. Daneben können die Erreger die unveränderten Enzyme in größerer Menge herstellen, so dass die vorhandene Wirkstoffmenge nicht mehr ausreicht. Gelegentlich wurde auch beschrieben, dass die Wirkstoffe schlechter in die Bakterienzelle eindringen. Zwischen Sulfamethoxazol und anderen Sulfonamiden besteht eine weitgehende Kreuzresistenz: Erreger, die gegen Sulfamethoxazol unempfindlich geworden sind, sind es in der Regel auch gegenüber den übrigen Vertretern dieser Stoffgruppe.
Risiken & Nebenwirkungen
Die bestimmenden Risiken von Cotrimoxazol sind schwere Hautreaktionen und Schäden am Blutbild. Sehr selten wurden lebensbedrohliche Hautreaktionen wie das Stevens-Johnson-Syndrom, die toxische epidermale Nekrolyse und das Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen; das Risiko ist in den ersten Behandlungswochen am höchsten. Bei einem fortschreitenden Hautausschlag, besonders mit Blasenbildung oder Beteiligung der Schleimhäute, muss die Behandlung beendet werden, und der Wirkstoff darf danach nie wieder gegeben werden.
Es können auch Störungen des Blutbildes in Form einer Anämie oder einer Abnahme der Leukozyten (Leukopenie) eintreten. Bei hoher Dosierung von Cotrimoxazol kann der Kaliumspiegel ansteigen und eine Hyperkaliämie auslösen, mit Symptomen wie Herzrhythmusstörungen, Muskelschwäche und Lähmungen. Eine Hyperkaliämie kann auch unter der üblichen Dosierung auftreten, vor allem bei eingeschränkter Nierenfunktion.
Vor einer Behandlung mit dem Kombinationspräparat sollten die wichtigsten Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten berücksichtigt werden. Beispielsweise wird die Wirkung von Gerinnungshemmern aus der Stoffgruppe der 4-Hydroxycumarine verstärkt. Bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Sulfonamide oder bei einer hochgradigen Niereninsuffizienz ist eine Behandlung mit Cotrimoxazol kontraindiziert. Weitere Gegenanzeigen sind ein früher aufgetretenes Stevens-Johnson-Syndrom, eine toxische epidermale Nekrolyse oder ein Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen, krankhafte Blutbildveränderungen, ein angeborener Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel der roten Blutkörperchen, schwere Leberschäden, eine akute Porphyrie sowie die Anwendung bei Säuglingen unter sechs Wochen und bei Frühgeborenen.
Ebenfalls ausgeschlossen ist die Anwendung bei einer Knochenmarkentzündung (Osteomyelitis). Diese Erkrankung wird meist durch Staphylokokken verursacht, gegen die Cotrimoxazol oft nicht ausreichend wirksam ist. Eine weitere Gegenanzeige sind bestimmte angeborene Abweichungen des roten Blutfarbstoffs, die nach ihren Entdeckungsorten als Hämoglobin Köln und Hämoglobin Zürich bezeichnet werden. Die Grenze für die Nierenleistung nennt die Fachinformation als Wert: Bei einer Kreatinin-Clearance unter 15 Millilitern je Minute darf Cotrimoxazol nicht angewendet werden. Getrennt von diesen Gegenanzeigen steht eine zweite Liste von Umständen, unter denen der Wirkstoff nicht angewendet werden sollte, ohne dass er verboten wäre: eine Überempfindlichkeit gegen Sulfonylharnstoffe oder gegen harntreibende Mittel auf Sulfonamidbasis, leichtere Störungen der Nieren- oder Leberfunktion, Störungen der Schilddrüsenfunktion, ein möglicher Folsäuremangel sowie ein fragiles X-Chromosom mit geistiger Behinderung bei Kindern. Bei diesen Gruppen und bei älteren Patienten sind eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiko sowie eine durchgehende ärztliche Überwachung erforderlich.
Menschen mit einer HIV-Infektion nehmen unter Cotrimoxazol eine besondere Stellung ein. Die Fachinformation hält ausdrücklich fest, dass allergische Hautreaktionen unterschiedlichen Schweregrades bei ihnen außergewöhnlich häufig auftreten. Auch allergische Reaktionen der Lunge, die sich als Lungeninfiltrate oder als Lungenentzündung mit vermehrten eosinophilen Zellen zeigen können, werden bei Aids-Patienten besonders häufig beobachtet. Gerade diese Gruppe erhält Cotrimoxazol zugleich zur Behandlung und zur Vorbeugung der Pneumocystis-Pneumonie. Ernste und lebensbedrohliche Nebenwirkungen treten außerdem bei Menschen über 60 Jahren häufiger auf; im Zusammenhang mit Schäden am blutbildenden System und mit Hautreaktionen sind Todesfälle berichtet worden.
Weitere, seltener beobachtete Nebenwirkungen betreffen fast alle Organsysteme. Gelegentlich treten ein zu niedriger oder ein zu hoher Kaliumwert in Verbindung mit einem zu niedrigen Natriumwert sowie Ohrgeräusche auf. Sehr selten wurden eine Übersäuerung des Stoffwechsels, ein zu niedriger Blutzucker, akute Psychosen und Sinnestäuschungen, eine Hirnhautentzündung ohne Erregernachweis, Kopfschmerzen, Nervenschädigungen, Missempfindungen, Zittern, Krampfanfälle, eine vorübergehende Kurzsichtigkeit, eine Entzündung der mittleren Augenhaut, eine Herzmuskelentzündung sowie Störungen der Erregungsleitung am Herzen mit einer besonderen Form von Herzrhythmusstörung gemeldet. Häufig sind dagegen Entzündungen der Zunge, des Zahnfleischs und der Mundschleimhaut sowie ein veränderter Geschmack.
Die Liste der Wechselwirkungen reicht über die Gerinnungshemmer hinaus. Verstärkt werden unter anderem die Wirkung blutzuckersenkender Mittel aus der Gruppe der Sulfonylharnstoffe, die Wirkung von Phenytoin und Methotrexat sowie die von kurz wirksamen Barbituraten. Bei älteren Menschen kann der Digoxinspiegel ansteigen. Ciclosporin kann die Nierenfunktion vorübergehend verschlechtern. Zusammen mit Spironolacton kann ein klinisch bedeutsam erhöhter Kaliumwert entstehen, zusammen mit Dapson eine Methämoglobinämie. Die Wirkung von Folsäure gegen eine megaloblastäre Blutarmut kann aufgehoben werden. Bei gleichzeitiger Gabe mit Clozapin steigt das Risiko einer Knochenmarkschädigung.
Bei einer Überdosierung stehen Maßnahmen im Vordergrund, die den Wirkstoff aus dem Körper entfernen und das Blutbild schützen: eine Entleerung des Magens, eine vermehrte Flüssigkeitszufuhr zur Beschleunigung der Ausscheidung über die Nieren, gegebenenfalls eine Blutwäsche sowie die Gabe von Folsäure. Kontrollen des Blutbilds sind dabei erforderlich.
Die Wirksamkeit der Kombination hängt weniger von der Höhe der erreichten Blutspiegel ab als von der Zeitspanne, während der diese Spiegel über der Hemmschwelle des Erregers liegen. Für das Zusammenwirken der beiden Bestandteile gilt im Körper ein Mengenverhältnis von 19 zu 1 zugunsten des Sulfamethoxazols als günstigster Wert; nach der Einnahme des Kombinationspräparates stellt sich dieses Verhältnis von selbst ein.
Quellen
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